Com a qualidade do atendimento no hospital em jogo, a diretora clínica Sally Randolph pensa em questionar o plano estratégico do presidente.

Sally Randolph levantou da cadeira giratória e andou até o quadro de Norman Rockwell pendurado na parede. Herança dos tempos em que ela e Mark Wiley trabalhavam juntos como residentes, a reprodução mostrava uma garotinha com ar apreensivo segurando a boneca para um médico de cabelos brancos que atentamente “ouvia” seu coração.
Sally adorava a cena e o que ela representava: a medicina enfocada no indivíduo. Lá atrás, Mark vira um pôster da obra em seu armário, e gostara muito. O que será que acharia dela hoje?
Os dois seguiam trabalhando na American Medical Center (AMC), uma instituição de saúde com receita de US$ 2 bilhões. Mas Mark agora era o presidente e Sally, a diretora clínica. Sua visão era turvada pela lembrança do e-mail que acabara de receber de Mark — acompanhado de um ponto de exclamação vermelho, indicando urgência, e, no campo assunto, o título “Seminário de gestão baseada em evidências cancelado”. Aparentemente, o foco de Mark já não era o atendimento ao paciente, mas o lucro.
 

Gerentes versus diretores
— Oi, doutora. Posso interromper?

Era Richard Lee. Tinha o punho erguido contra a porta, como se estivesse batendo. Sally se perguntou há quanto tempo estaria ali.
— Ah, desculpe, Richard! Sim, claro, entre.
Voltou a seu posto atrás da mesa e fez sinal para que Richard se sentasse na cadeira a sua frente. — E então?
Richard fora um dos 36 participantes do seminário de gestão baseada em evidências (GBE) que Sally realizara durante o ano anterior com Harry Bradshaw, professor da Lucas Business School. A cada dois meses, médicos e gestores tinham se reunido em grupos de seis e usado a GBE para abordar desafios de administração na instituição.
No mês anterior, Sally apresentara a Mark e aos diretores clínicos uma série de recomendações nascidas do seminário, incluindo as da equipe de Richard. A AMC nitidamente precisava melhorar a prestação e a coordenação do atendimento ao paciente, e os participantes do evento acreditavam que uma reorganização estrutural seria a melhor saída para tal. Apesar de todas as provas, no entanto, os diretores não achavam que promover essas melhorias era tão importante quanto sua atividade de pesquisa e ensino. Sem seu apoio, ou o de Mark, as recomendações não tinham saído do papel.
Agora, Mark queria que os participantes do seminário atuassem como gerentes em forças-tarefa que ele criaria para a execução de um novo plano estratégico. Todo mundo na AMC tinha muito a aprender com esse pessoal sobre a importância de basear decisões em provas sólidas, escrevera Mark no e-mail. Sally não podia deixar de pensar, no entanto, que Mark na verdade não parecia respeitar muito a GBE, pois rejeitara as recomendações dela resultantes.
— Acabo de ler o e-mail do Mark, estou muito decepcionado — disse Richard. — Colocar a gente para administrar essas forças-tarefa não vai mudar nada aqui dentro. Se os diretores clínicos não aceitaram nossas recomendações, é óbvio que não vão gostar se a gente começar a dizer como devem tomar decisões. Minha impressão é que não avançamos em nada com a gestão baseada em evidências aqui na organização.
Sally não tinha como discordar dele. A equipe de Richard seguira incansavelmente a abordagem baseada em evidências, traduzindo desafios de gestão em questões de investigação, respondendo a essas questões com o melhor conhecimento disponível e realizando estudos pilotos para amparar as intervenções sugeridas à alta administração.
— Sei disso, Richard — disse Sally, com um suspiro. — É difícil imaginar o pessoal aqui dentro tomando decisões de outra forma. Se os diretores não se impressionaram com a gestão baseada em evidências quando o Harry e eu fomos vender a ideia, você e os outros gerentes das forças-tarefa terão ainda mais dificuldade. Vou falar com o Mark, mas não prometo nada.
Voltou a pensar no e-mail de Mark. A impressão é que o foco do presidente mudara da GBE para centros de excelência, que ele claramente considerava o carro-chefe do novo plano estratégico. Os centros seriam comandados pelos diretores clínicos. Com essa nova responsabilidade — e esse novo poder — Sally temia que essa turma ficasse ainda mais avessa a qualquer mudança.
— Agradeço muito, Sally — disse Richard ao se levantar para sair.
— Vamos torcer — disse Sally. Não me agradeça ainda, pensou com os próprios botões.
Sem muita alternativa
Decidida a dobrar a distância da corrida matinal de cinco para dez quilômetros, Sally começou uma segunda volta pelo lago. Depois de meia hora correndo, sempre entrava num estado zen — e hoje precisava de toda a clareza que pudesse ter.
Sally sabia que a AMC sempre empatava financeiramente. Entre a alta administração, o rumor era que Mark recebera ordens claras do conselho para se concentrar em “não ter prejuízo”. Uma saída para turbinar os resultados financeiros da instituição era aumentar o volume de pacientes, o que sem dúvida estava por trás do novo plano estratégico do executivo.
Centros de excelência atraíam mais pacientes, e mais pacientes significavam maior lucro — na maioria das vezes. Sally achava, contudo, que Mark esquecera um fato crucial: 90% do público atual d
a
AMC era de baixa renda e seu tratamento era pago por dois programas públicos (Medicare e Medicaid). A probabilidade de que os novos centros atraíssem gente de maior renda em volume suficiente para compensar quem não pagava era pequena, sobretudo porque já havia hospitais de qualidade em bairros mais nobres.
Aproveitando a descida para mexer um pouco os braços, Sally se perguntava se daria para salvar a situação. Talvez se a gestão baseada em evidências fosse parte do novo plano estratégico, os dados acabariam provando aquilo que a equipe do seminário vinha martelando há algum tempo.
Antes de procurar Mark, decidiu que falaria com Harry. Afinal, ele tinha dirigido o seminário a seu lado e poderia ter alguma boa ideia.
Abordagem paciente
— Já provou o stir-fry? — perguntou Sally.
Sally e Harry abriam caminho por entre os alunos no refeitório da faculdade de administração. Era um belo dia de abril — como só na Virginia faz — e muita gente estava levando o almoço para a praça lá fora. Uma aluna reconheceu Harry ao cruzar com eles. Sem tirar o celular da orelha, deu um sorrido cortês para o professor.
— É gostoso, mas cuidado com o molho. É apimentado — Harry respondeu.
Acharam lugar numa mesa de canto. Sally correu a expor a situação, enfatizando seu receio com o novo rumo ditado por Mark, que deixava o destino da GBE nas mãos de um punhado de gerentes relativamente sem autoridade.
— Sally — interrompeu Harry. — Faz 16 anos que trabalho com o Mark. Sei como ele é, sei como é a AMC. Sugiro que você vá com calma. Não há nenhuma prova de que a gestão baseada em evidências tenha retorno elevado. Limite a iniciativa a sua área, à qualidade e à segurança, e prove a eficácia da abordagem antes de tentar vender ao Mark uma mudança estrutural.
— Mas, Harry, a aposta do Mark em centros de excelência é um grande passo na direção errada.
— Juro, queria muito que o seminário não tivesse sido cancelado — disse Harry. — E concordo plenamente que é má ideia encarregar os gerentes de abrir a cabeça dos diretores. No momento, porém, não há apoio suficiente para uma reestruturação.
De volta à sala, Sally refletiu sobre o conselho de Harry. Tentar exibir resultados modestos em sua própria área levaria meses ou anos. Enquanto isso, a AMC estaria torrando recursos com um plano equivocado para aumentar o lucro e se distanciando ainda mais de um atendimento melhor ao paciente.
É verdade que as consequências de não ter um sistema de atendimento perfeito nem sempre eram terríveis — um paciente receber uma refeição fria não era o fim do mundo. Era inadmissível, contudo, que um paciente de alto risco tivesse dificuldade para marcar um retorno ou que alguém internado no hospital não recebesse várias doses de medicação devido a falhas de comunicação.
Fazer o que era preciso para melhorar a experiência do paciente era algo cada vez mais complexo, mas todo indicador sugeria que um sistema coordenado de atendimento era a solução. Se a organização se comprometesse seriamente em usar evidências para tomar decisões melhores de gestão, talvez tudo se encaixasse. Tal compromisso só viria, contudo, com o envolvimento da cúpula. E havia melhor maneira de iniciar o processo do que como parte de um novo plano estratégico?
Prova evidente
Ao chegar em casa, Sally se jogou no sofá. Estava mentalmente exausta. O marido entrou minutos depois. Trazia à coleira a cachorrinha, Penny. Elétrico, o bicho lutava para escapar do controle.
— Como foi o dia? — perguntou Joe.
Sally soltou um grande suspiro e recapitulou a conversa com Harry.
— Até entendo que não haja apetite para uma reestruturação — disse Sally. — Mas criar esses centros de excelência denota uma total falta de interesse em usar evidências para tomar decisões inteligentes. Se quiser mesmo promover as “grandes habilidades” que aprendemos no seminário de GBE, o Mark não pode ficar só no discurso.
— Vai ver que o Harry tem razão — disse Joe, desamarrando os sapatos. — Temos toda a prova de que precisamos de que o sistema de saúde americano é insustentável. Os custos são altos demais, a qualidade é muito irregular, milhões de pessoas não têm nem acesso à saúde. E, mesmo assim, isso não resultou nas mudanças certas. Provar o valor de uma gestão baseada em evidências vai ser difícil.
O olhar de Sally deixou claro que aquela não era a reação que ela queria.
— E por que preciso primeiro provar esse valor? — perguntou. — Por acaso há um retorno positivo comprovado para a tomada de decisões pela cúpula? Para decisões fundadas em relatos e no instinto?
Joe não tinha as respostas. Tinha, contudo, tudo que era preciso para fazer uma bela massa. Enquanto via o marido rumar para a cozinha, com a cachorrinha saltitando atrás, Sally pensava na probabilidade que tinha de convencer Mark. Na maioria das organizações, seria suicídio profissional apontar falhas no plano estratégico do presidente. Mas Mark colocara Sally naquele cargo. Se pudesse mostrar a potencial redução de custos trazida pela gestão baseada em evidências, talvez tivesse uma chance.
Infelizmente, como observara Harry, não havia — ainda — prova científica do retorno positivo da gestão baseada em evidências. Sally estaria fazendo uma aposta ao defender a ideia com tanta veemência. Por outro lado, se aceitassem o plano de Mark tal como era, talvez nunca fizessem nenhum progresso no atendimento ao paciente.

Qual a saída para Sally? Esperar mais provas da eficácia da gestão baseada em evidências ou tentar convencer imediatamente o presidente?
Respostas
Sally deve defender o uso de dados em toda decisão tomada na AMC.
Jeffrey Pfeffer, professor da Stanford Graduate School of Business
Sally Randolph não foi muito competente em promover a mudança organizacional. Mas ainda dá tempo. Primeiro, deve criar um senso de urgência bem maior. Mudar devagar em geral é mudar nada, pois a lentidão deixa as pessoas postergarem a ação. É o efeito do prazo final (quanto mais próximo, maior o esforço), mas ao revés. O fato de que o seminário de GBE não produziu nada de concreto após um ano significa que o discurso substituiu a ação.
Segundo, Sally precisa ajudar os diretores clínicos a entender o que ganhariam com isso. Assim como a maioria dos hospitais, a American Medical Center deve ter problemas de qualidade que trazem prejuízo financeiro, pois nem o sistema de saúde público nem seguradoras particulares arcam com o custo de problemas surgidos em decorrência de um tratamento, como infecções. A diretoria clínica deve ser alertada para iniciativas como a 5 Million Lives, projeto do Institute for Healthcare Improvement para reduzir erros médicos, e receber dados de óbitos preveníveis do Institute of Medicine. Também precisa estar a par de custos e resultados médicos da própria AMC, que Sally poderia divulgar em relatórios distribuídos em todo o centro médico. Em suma, os diretores precisam saber que têm um dever para com o paciente, não só a pesquisa e o ensino — algo fácil de esquecer num centro médico acadêmico.
Terceiro, Sally precisa passar muito mais tempo com o presidente. Mark Wiley sofre de um mal: uma hora investe na gestão baseada em evidências, outra em centros de excelência, ao que parece apenas para testar algo novo. Programas de qualidade e outras iniciativas de mudança organizacional volta e meia afundam devido à atenção volúvel da direção e da consequente tendência do pessoal hierarquia abaixo a esperar até o último programa passar. Sally precisa explicar que seu trabalho pode render melhorias que reforçarão não só os resultados financeiros, mas também o prestígio de Wiley como gestor hospitalar.
Quarto, Sally deve defender o uso de dados para a tomada de qualquer decisão na AMC, incluindo a criação de centros de excelência. O aumento incremental em pacientes tem o risco de não ser rentável e a ideia seria fácil de imitar. Já a melhoria em processos trazida pela gestão baseada em evidências traz uma vantagem duradoura. Não é preciso provar o valor da GBE, pois seus efeitos constam dos estudos nos quais se baseia. Assim como na medicina, se uma organização implementa algo que deu resultados fora dali, esse algo também vai surtir efeito dentro da organização.
Sally se debate com a realidade política de promover uma mudança organizacional. Para ter sucesso na empreitada, precisa mostrar aos outros o que ganhariam com isso, oferecer dados que montem um argumento convincente, criar um senso de urgência, mostrar o que outros hospitais fizeram para melhorar e argumentar que o uso de fatos deve nortear não só a prática médica, mas também a administrativa.
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Jeffrey Pfeffer (pfeffer_jeffrey@gsb.stanford.edu) é titular da cátedra Thomas D. Dee II Professor of Organizational Behavior da Stanford Graduate School of Business, nos EUA. É autor de Power: Why Some
People Have It – and Others Don’t (HarperCollins, 2010).
A abordagem poderia ser testada em bolsões da organização.
David Fine, presidente do St. Luke’s Episcopal Health System
A estratégia de Mark Wiley de abordar a rentabilidade pelo lado da receita, aumentando o volume de pacientes em centros de excelência, é comum. Mas dificilmente vai gerar as margens que ele quer — a menos que os novos centros mudem radicalmente a composição dos pacientes da AMC. Pelo que vemos, 90% dos pacientes são atendidos pelo sistema público. Segundo relatórios divulgados pela American Hospital Association, 53% dos hospitais americanos recebem um reembolso do Medicare inferior ao custo e 56% dos hospitais recebem reembolso do Medicaid inferior ao custo.
Uma abordagem melhor seria buscar uma redução de custos associados a resultados clínicos específicos por meio de protocolos de tratamento fundados em melhores práticas, padronização da cadeia de suprimento, estratégias simples que diminuam quedas de pacientes e infecções, e outras melhorias em processos. A literatura está repleta de estudos documentando a queda de custos devido a tais intervenções — todas elas ilustrativas da gestão baseada em evidências.
A GBE é um compromisso com a tomada de decisões embasada em fatos, e não no instinto ou em precedentes. Para Sally Randolph e pelo menos um gerente de nível médio, Richard Lee, a estratégia dos centros de excelência é contrária à cultura promovida no seminário de GBE. Mas há pouca razão para concluir que evidências não possam ter algum papel no estabelecimento dos centros. Os partidários da GBE na AMC podem, por intermédio de Sally, ajudar a garantir que os centros sejam criados e financiados com base numa visão realista do potencial de lucro, do ROI, da necessidade da comunidade ou de outros critérios objetivos.
Harry Bradshaw sabiamente sugere uma abordagem incremental. Tive a oportunidade de administrar como um inovador de ruptura, o que é mais fácil da cadeira do presidente do que de qualquer outro posto na empresa. Se a AMC não estiver pronta para absorver a GBE
de forma generalizada, certos executivos e gerentes poderiam testar a abordagem em caráter piloto em bolsões da organização. O jogo político na AMC não precisa impedir o uso da melhor prova científica disponível. Quem deseja adotar abordagens potencialmente transformadoras não tem de esperar até que Mark transforme em “religião de Estado” a gestão enxuta, o Six Sigma, a gestão baseada em evidências ou alguma outra ideia. Uma espécie de laboratório de testes tocado por Sally e Harry ajudaria — e, nunca esquecendo de Hipócrates, mal não causaria.
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David Fine (dfine@sleh.com) é presidente da rede de saúde americana St. Luke’s Episcopal Health System. É professor das instituições Baylor College of Medicine, Jones Graduate School of Business (Rice University) e nas faculdades de saúde pública da University of Texas e da Texas A&M
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Anthony R. Kovner (ak6@nyu.edu) é professor de gestão pública e de saúde na Robert F. Wagner Graduate School of Public Service (New York University), nos EUA.
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